Was ein Ernährungsdoc sich oder den PatientInnen zutraut
Kontext: Multiple Sklerose
In Folge 79 des Ernährungsdocs-Podcasts geht es um behandlungsbegleitende Ernährung bei Multipler Sklerose. Im ersten Teil dieses Artikels ging es mir um die Beweislast: welche Studien Dr. Riedl für eine Empfehlung ausreichen - und welche nicht. Hier geht es um den zweiten Maßstab, den er in derselben Folge anlegt, und der nichts mit Studien zu tun hat: was man einer Patientin zumutet, und was man ihr zutraut.
Teil 1: Zweierlei Beweislast
Essen mit zwei Maßstäbchen: Beweislast beim Ernährungsdoc
Dr. Riedl erntet Lob und Tadel für eine Podcast-Folge: Weizenverzicht auch ohne Zöliakie👍, Doppelstandard bei Studien zur Ernährung👎.
Weiterlesen →Zur Einordnung: Ich praktiziere selbst ketogene Ernährung mit ausschließlich positiven gesundheitlichen Folgen und folge sehr genau der Kommunikation darüber. Ausführlicher steht das im ersten Teil.
Extreme Schwierigkeit
Nach etwa 20 Minuten kommt die ketogene Ernährung ins Spiel - und mit ihr ein Kernteil seiner Aussage:
Eine ketogene Ernährung ist eine starke Einschränkung der Lebensqualität und sie ist extrem schwierig durchzuführen und auf lange Sicht führt sie auch zu Mangelerscheinungen. Deshalb muss man da auch eine verdammt gute Evidenz in den Studien haben, um das zu empfehlen. Denn eine Minderung der Lebensqualität und vielleicht sogar Mangelerscheinungen (1) bei MS, das ist etwas, was ich mir da nicht einhandeln würde.
Zunächst: Wenn ich zwei Einschränkungen der Lebensqualität miteinander vergleiche, so halte ich ein Leben mit MS für den Elefanten im Raum, gegen den - in Bezug auf Schwierigkeit - alles andere zurücksteht. Aber was weiß ich denn schon… Ich komme aber darauf zurück.
Dr. Riedl findet die ketogene Ernährung - wie wir im Zitat oben gesehen haben - schwierig. Deshalb enthält er der Patientin die Wahl vor. Möglicherweise könnte sie es ja nicht durchhalten. Es gibt viele mögliche Antworten darauf:
Vielleicht muss sie es ja auch gar nicht durchhalten - vielleicht reicht ja auch der halbe Weg aus, und man braucht gar nicht so extreme und dauerhafte Werte wie in der Behandlung der Epilepsie. Low-Carb-Ernährung mit bedeutend weniger Kohlenhydraten könnte eine andere Option sein - aber das werden wir auf diesem Wege nie herausfinden, das wäre zu einfach.
Erstaunlicherweise: Ganz so wie bisher geht es mit Kohlenhydraten aber auch nicht weiter. Bereits vorher, bei ca. 7:30, ging es um “einfache” Kohlenhydrate, die die Patientin meiden sollte. Ich überlasse die passenden Worte den ProtagonistInnen:
[Moderatorin:] Aber als sie dann von euch den Tipp bekommen hat, auf einfache Kohlenhydrate zu verzichten, hat sie gesagt, sie will es gerne versuchen, es fiel ihr aber am Anfang wirklich nicht so leicht. … Die Umstellung war echt hart.
[Patientin:] Ich war total kaputt und hatte total Bock auf Kohlenhydrate… Jetzt ist es überstanden. Es ist total merkwürdig, aber man hat das Verlangen nicht mehr. Ich habe dann eher Bock auf Salat oder vielleicht mal auf einen Apfel oder sowas. Aber ein Baguette oder eine Pizza brauche ich jetzt nicht mehr.
[Moderatorin:] Bis heute, muss man sagen, isst sie eigentlich kaum Zucker, vor allem auch keine Weißmehlprodukte. Und gerade Letzteres, das freut dich natürlich ganz besonders.
[Dr. Riedl:] Ja, das freut mich besonders, weil es für sie eben auch ganz besonders schwer war. Wer von einer Krankheit belastet ist, der hat auch wenig Kraft, irgendwas zu ändern, muss man klar sagen.
Sag an - es war schwierig? Und, hat sie’s geschafft? War sie vielleicht durch ihre Krankheit und die Ergebnisse motiviert genug?
Die einzige passende Antwort dazu kennen wir seit Loriot: Ach was!
Nicht zu glauben, dass es geraten scheint, eine recht schwierige Einschränkung der Ernährung vorzuschlagen - auch unter der Gefahr, dass die Patientin es vielleicht nicht durchhält.
Was sie wohl noch alles durchgehalten hätte - mit der Motivation der MS-Diagnose im Rücken.
Selbstwirksamkeit
Ich habe schon in früheren Artikeln die Selbstwirksamkeit und die informierten PatientInnen herausgehoben: Betroffene wollen häufig etwas zur Behandlung beitragen - in diesem Podcast sagt die Betroffene das selbst, und Dr. Riedl fasst zusammen, dass ihm dieser Wunsch vollständig bewusst ist (bei ca. 31:30):
[Patientin:] Und endlich konnte ich selber was dazu beitragen
[Dr. Riedl:] Und das erlebe ich ja bei allen chronisch betroffenen Menschen, dass sie sagen, “was kann ich denn selber tun?” Und diese Selbstwirksamkeit, die wir da aktivieren können, die, glaube ich, ist auch nochmal für die Psyche ganz toll
Ich applaudiere dieser Einstellung zur Selbstwirksamkeit ausdrücklich - würde mir aber wünschen, dass er sich dementsprechend verhält:
Es ist erstaunlich, dass er vom Bedürfnis nicht nur dieser einen Patientin weiß, diesem gegenüber positiv eingestellt ist, aber ihr trotzdem offenbar nur das vorschlägt, was er selbst für durchhaltbar hält - auch wenn sie durch ihre Erkrankung eine komplett andere Motivation als er hat.
Zusammengefasst: Sie hat eine schwere Entbehrung auf sich genommen (“Ich war total kaputt und hatte total Bock auf Kohlenhydrate”) und ist mit dem Ergebnis ihrer Entbehrung nach der Umgewöhnungszeit sehr zufrieden.
Die Grenze verläuft also nicht dort, wo es für die Patientin schwierig wird, sondern dort, wo es der Arzt für zu schwierig hält - und das übertrumpft sogar das explizite Wissen vom Wunsch der Selbstwirksamkeit.
Abschließende Bemerkungen
Ich hatte versprochen, noch auf die mangelnde Lebensqualität zurückzukommen:
Die Stirn zu haben, von Lebensqualität aufgrund der Auswahl der Lebensmittel zu reden, wenn auf der Gegenseite eine MS-Erkrankung steht, finde ich bemerkenswert.
Ich habe es oben schon gesagt: Ich wünsche mir, dass jemand ein Optimum für die Ernährung aufzeigt, von dem aus informierte PatientInnen sich dann selbst entscheiden können, wie weit (und ob) sie sich selbst aktiv auf dieses Optimum einlassen.
Allein das Beispiel von Dr. Terry Wahls liefert einen Anhaltspunkt für die Kriterien der Lebensqualität, die kaum ein Arzt anlegt: Nachdem sie durch ihre Krankheit an den Rollstuhl gebunden war, dann eine “extrem schwierige” Ernährungsumstellung vorgenommen hat, fährt sie inzwischen wieder Fahrrad.
Ich verzichte auf meine Antwort auf die Frage, ob “Rollstuhl vs Fahrrad” oder “Pasta vs Steak” den größeren Einfluss auf Lebensqualität hat.
Gleichzeitig ist dann aber auch die Frage offen, ob dieses Einzelbeispiel ausreicht, oder ob ich noch 15 weitere davon anbringen muss, damit Dr. Riedl auch in diesem Fall sagt
Dann ist für mich als Ernährungsmediziner der Punkt gekommen, ich muss es empfehlen, weil es dem Patienten nicht schadet.
Denn wir haben ja in Teil 1 gelernt, dass eine Studie dieser Größenordnung für ihn ausreichend ist, etwas zu empfehlen.
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